湖南省药品检验研究院检验委托合同(协议)
委托编号: 检品编号:
样品名称
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商 品 名
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批号/生产日期
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有效期至/有效期
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包装规格及数量
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规格/级别
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生产单位
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批准文号
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委托单位
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包 装
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地 址
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邮 编
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委托人及电话
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委托时间
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样品状况
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样品异常描述
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检验目的
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检验项目
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检验项目明细
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检验依据
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委托方提供资料
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样品贮藏条件
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是否特殊样品
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对照品数量及证明
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检验报告发送方式
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分包检测项目
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委托方意见
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分包单位
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以上内容由委托方填写(除分包信息外),以下内容由承检方填写
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报告交付时间
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收费金额
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元
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收检人员
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收检日期
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主检部门
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协检部门
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预留数量
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备 注
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委托方经办人签名 收检人签名
说明:1、委托合同中的每项内容均需填写。委托合同由双方填写后,即视作生效。 2、未经委托方允许,承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。 3、检验报告仅对所送样品负责。 4、检验委托合同一式二份,一份随样品、资料运转并归档,一份由委托单位留存。 5、是否特殊样品系指是否是毒剧药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等。 6、报告书交付时间按实际缴费时间开始计算。
承检单位地址:长沙市八一路60号 邮编:410001 电话及传真:0731-82275828
“检验委托合同(协议)”填写说明