湖南省药品监督管理局政府信息公开申请表
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申 请 人 信 息 |
公
民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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邮政编码 |
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通信地址 |
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法人或其他组织 |
名 称 |
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机构代码 |
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法人代表 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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填 表 时 间 |
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申请人签名 |
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所需信息情况 |
所需信息内容描述 |
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所需信息用 途 |
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所需信息的提供方式(可任选一)＊ |
获取信息的方式(可任选一) ＊ |
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□ 纸质 □电子 |
□ 邮寄 □ 电子邮件 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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是否申请减免费用 |
□是(请说明原因) □否 |
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注：请按照“一事一申请”原则，规范填写申请内容，＊标记为必填项。
